EXPLORACIÓN SEMIOLÓGICA DE PULSO Y PRESIÓN VENOSA

PULSO VENOSO

  El pulso venoso es la ondulación periódica, única o doble, que se produce sólo en las venas contiguas a la aurícula derecha como expresión de las variaciones sucesivas de su presión durante el ciclo cardíaco.

  La flebografía da una imagen objetiva del pulso venoso, por ser un registro del contorno del mismo en función al tiempo, resultando en un gráfico, flebograma, constituido por una serie de ondas y descensos:

• Onda A (Aurícula derecha): Aumento de la presión de la aurícula derecha en sístole auricular.
• Descenso X’: Disminución de la presión auricular derecha en la fase decreciente de la sístole auricular. Es el menos profundo.
• Onda C (Carótida): Impacto sobre la vena cava superior o yugulares por la expansión de la aorta ascendente o carótida común en sístole ventricular.
• Descenso X: Disminución de la presión de la aurícula derecha por relajación diastólica. Es la depresión más profunda, un colapso visible que coincide con la onda de pulso arterial.
• Onda V (Ventrículo Derecho): Aumento de la presión de flujo durante la relajación de la aurícula derecha, al inicio de la diástole ventricular y finaliza con la apertura de la válvula tricúspide.
• Descenso Y: Disminución de la presión intraauricular por precipitación de la sangre hacia el ventrículo derecho. Corresponde al llenado rápido ventricular.
  
  

  El método inicial para la evaluación del pulso venoso es la inspección, completado con la palpación, aunque es condiciones normales no debería ser palpable. 

  El fenómeno físico es predominante en la vena yugular interna derecha, por su calibre similar a la vena cava superior y conexión casi directa con la aurícula derecha. Por tanto debe ser ubicado en la superficie del cuello, principalmente en el tercio inferior, en relación al musculo esternocleidomastoideo, aunque puede apreciarse en las fosas supraclavicular y esternal.

  La técnica requiere al paciente en decúbito dorsal con elevación de la cabeza a 30 cm (30°-45° en relación a la horizontal), apoyado y con semiflexión y ligera contrarrotación del cuello. Algunas maniobras deben ser aplicadas para una mejor evaluación: Detener la respiración en la fase más ostensible, respiraciones más profundas, variar la posición y la bipedestación en caso de hipertensión venosa.

  En la inspección del pulso venoso sólo es visible la onda V seguida de la onda A y el descenso X, convertido en un verdadero colapso. Y es sumamente importante saber diferenciarlo del pulso arterial, en caso de que este produzca fenómenos visibles.

PULSO VENOSO	PULSO ARTERIAL
Doble	Único
Es visible, no palpable	Es palpable; no se ve en condiciones normales
Se modifica con los movimientos respiratorios (desaparece en la inspiración)	No se modifica
Aumenta en la compresión abdominal (Maniobra de Pasteur-Roudor) o elevación de los miembros inferiores (Maniobra de Azulay).
Desciende con la elevación de la cabeza.

Alteraciones Del Pulso Venoso:

• Onda A ausente: 
• Ausencia de sístole auricular: Fibrilación auricular. 

• Auricular Gigante o en Latigazo: 
• Onda A prominente, rápida, vibrátil, generalmente visible en la base del cuello.
• Resistencia al vaciamiento sistólico de la aurícula derecha (hipertrofia por estenosis tricuspídea) o aumento de la presión al final del llenado ventricular activo (estenosis pulmonar, cor pulmonale, hipertensión pulmonar).

• Onda A Cañón: 
• Suma de las ondas A y C, que genera una onda grande, rápida, breve, palpable, en la base del cuello. 
• Signo de Evans: Movimiento de los lóbulos de la oreja. 
• Reflujo por simultaneidad de las sístoles auricular y ventricular (taponamiento ventricular, extrasístole ventricular, bloqueo AV completo). 

• Ondulante: 
• Onda A y V similares, y aún onda V mayor, únicamente presente en la base del cuello. 
• Continuación de una onda anormal telesistólica por reflujo (insuficiencia tricuspídea funcional o comunicación interauricular). 

• Positivo o Ventricular: 
• Onda V sistólica gigante, de gran extensión en el cuello, palpable y puede confundirse con el pulso arterial. 
• Signo de Musset venoso: Movilización de la cabeza en decúbito dorsal. 
• Amplia insuficiencia tricuspídea en insuficiencia cardíaca. 

• En Meseta: 
• Solo visible el colapso diastólico (Descenso Y), lento y largo, de gran extensión, que puede alcanzar venas superficiales tangentes. 
• Limitación de la complacencia ventricular derecha: Pericarditis constrictiva. 

• Paradójico: 
• Fijo o se aleja de la base del cuello en la inspiración. 
• Incapacidad del ventrículo derecho de recibir sangre: Pericarditis constrictiva. 

PRESIÓN VENOSA:

  La presión venosa es el gradiente de presión que existe en el sistema venoso entre la periferia y el corazón; mayor en las vénulas más distantes de los miembros y disminuye progresivamente hasta casi cero en la vena cava. 

  Se han propuesto diferentes métodos para medir la presión venosa, pero desde el punto de vista semiológico dos son los utilizados. 

• Prueba de Lewis: Paciente en decúbito dorsal, elevación de la cabeza y cuello a 30°-40° de la horizontal, apoyado. Se observa la turgencia oscilante en la parte inferior de la vena yugular interna, como punto de referencia superior (Plano de Lewis). El punto 0 de la presión venosa está en la aurícula derecha, el cual cambia de acuerdo a la postura y por tanto se ubica mediante el eje flebostático de Burch, en la intersección de dos planos: Uno frontal (igual distancia entre a pared anterior y la posterior) y uno horizontal (4to espacio intercostal, en la unión al cuerpo esternal). Este último es el punto de referencia para ubicar el instrumento de medición, el cual tiene una relación fija a la aurícula derecha de 5 cm. La distancia entre el eje flebostático y la turgencia oscilante representa la presión venosa, cuyo valor normal es 8-10cm de H2O.

• Prueba de Gaertner: Mediante la observación de las venas del dorso de las manos del individuo sentado o acostado. El brazo estirado en abducción es descendido para lograr su repleción venosa, luego se levanta pasivamente hasta que se produce el colapso de las venas. La distancia entre esa altura y el eje flebostático o punto 0 expresa la presión venosa. 

Alteraciones de la Presión Venosa:  

  La presión venosa puede descender a valores cercanos a 0 o incluso negativos por hipovolemia, vasodilatación o deshidratación grave aguda o subaguda. Puede aumentar de forma transitoria por la emoción, ejercicio, compresión abdominal y elevación de los miembros inferiores; en cambio, es contante en embarazo, policitemia vera, sobrehidratación, taponamiento cardiaco, insuficiencia cardiaca crónica con insuficiencia tricuspídea, pericarditis constrictiva, fistulas arteriovenosas. 

  Otra alteración de la presión venosa corresponde a la ingurgitación yugular, que pueden ser: Bilateral sin latidos (compresión externa o trombosis de la vena cava superior, síndrome mediastino), bilateral con latidos (hipertensión venosa, insuficiencia cardiaca derecha o global), izquierda (compresión del tronco venoso izquierdo). 

Referencias: 

  Argente, H. Álvarez, M. Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica.

  Cossio, P. Fustinoni, O. Semiología Medica Fisiopatológica.

  Sanabria, A. Clínica Semiológica y Propedéutica.

Br. Oswaldo A Vásquez Evans.

Medicina. Universidad de Carabobo-CHET.